rTMS και dTMS: διαφορές, κόστος, παρενέργειες

Τι είναι rTMS και dTMS

Ο διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός (rTMS) είναι μια μη-επεμβατική μέθοδος για την θεραπεία χωρίς φάρμακα ανθεκτικών μορφών ψυχιατρικών διαταραχών: της ανθεκτικής κατάθλιψης, της ανθεκτικής ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής και άλλων ανθεκτικών ψυχικών διαταραχών.

Ο διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός χρησιμοποιεί ένα πηνίο, όμοιο με αυτό της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου (MRI), που στέλνει παλμούς - μαγνητικά κύματα με στόχο να διεγείρει συγκεκριμένες περιοχές του εγκεφάλου. H θεραπεία rTMS είναι μια πολύ εντατική θεραπεία με κόστος 1,400 έως 2,000 ευρώ (αναλόγως την κλινική/ιατρείο που θα απευθυνθείτε), και περιλαμβάνει πέντε συνεδρίες την εβδομάδα για 6-8 εβδομάδες, ή 30-40 θεραπευτικές συνεδρίες, με διάρκεια 20-40 λεπτά.

Υπάρχουν δύο τύποι διακρανιακού μαγνητικού ερεθισμού που έχουν εγκριθεί:

• rTMS: επαναλαμβανομένος διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός και
• dTMS: ο βαθύς διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός.

Και οι δύο τύποι έχει αποδειχθεί ότι έχουν σημαντική, μακροχρόνια δράση στα συμπτώματα της ανθεκτικής κατάθλιψης. Ωστόσο, υπάρχουν διαφορές ανάμεσα σε αυτούς τους δύο τύπους διακρανιακού μαγνητικού ερεθισμού.

Τι είναι ο rTMS;

Ο επαναλαμβανόμενος διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός ή rTMS therapy, πήρε την έγκριση για την θεραπεία της ανθεκτικής μείζον καταθλιπτικής διαταραχής το 2008. Στον rTMS χρησιμοποιείται ένα πηνίο, το μαγνητικό πεδίο του οποίου μπορεί να διεισδύσει περίπου τρία εκατοστά κάτω από το κρανίο, και έτσι προκαλεί την διέγερση του προμετωπιαίου φλοιού. Υπάρχουν διαφορετικά πηνία, που χρησιμοποιούνται αναλόγως την περιοχή του εγκεφάλου που χρειάζεται να διεγερθεί, όπως  για παράδειγμα το πηνίο με σχήμα 8. Οι μελέτες έχουν δείξει ότι μετά από 6 εβδομάδες (30 συνεδρίες) θεραπείας, η απόκριση των ασθενών ανέρχεται στο 58% και το ποσοστό των ασθενών που έχουν ύφεση είναι περίπου  37%.

Τι είναι ο dTMS;

Ο βαθύς διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός ή dTMS (deepTMS) είναι μια μορφή TMS που χρησιμοποιεί διαφορετικό μαγνητικό πηνίο από τον rTMS , που είναι γνωστό ως Η-1 πηνίο, και το οποίο πήρε έγκριση ως θεραπεία για την ανθεκτική μείζονα καταθλιπτική διαταραχή το 2013.

Το μαγνητικό πεδίο του πηνίου Η-1 μπορεί να διεισδύσει μέχρι τέσσερα εκατοστά κάτω από το κρανίο, πράγμα που επιτρέπει την διέγερση περισσότερων περιοχών του εγκεφάλου από ότι με τον rTMS. Οι μελέτες που έχουν γίνει σχετικά με τον dTMS (για την κατάθλιψη) έδειξαν ότι μετά από τέσσερις εβδομάδες (20 συνεδρίες), το 64% των ασθενών ανταποκρίθηκε θετικά στην θεραπεία και στο 42% παρατηρήθηκε ύφεση των συμπτωμάτων. Μετά από έξι εβδομάδες (30 συνεδρίες), αυτά τα ποσοστά ανέβηκαν στο 75% όσον αφορά την ανταπόκριση στη θεραπεία και το 51% την ύφεση. Το 2018, εγκρίθηκε ακόμα ένα πηνίο, γνωστό ως Η-7, το οποίο μπορεί να διεισδύει ακόμα πιο βαθιά μέσα στον εγκέφαλο, ανακουφίζοντας έτσι από τα συμπτώματα της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής (OCD).

Ποιες είναι οι διαφορές μεταξύ rTMS και dTMS;

Και οι δύο τύποι διακρανιακού μαγνητικού ερεθισμού είναι ασφαλείς, μη-επεμβατικοί και δεν έχουν διαφορετικές παρενέργειες. Η κύρια διαφορά μεταξύ του rTMS και του dTMS είναι στο πηνίο που χρησιμοποιείται από το μηχάνημα. Στον rTMS χρησιμοποιείται ένα πηνίο που μοιάζει σχηματικά με τον αριθμό 8 που διεισδύει τρία εκατοστά κάτω από το κρανίο, και επικεντρώνεται στον προμετωπιαίο φλοιό. Ωστόσο, η κατάθλιψη επηρεάζει περισσότερες περιοχές και όχι μόνο τον προμετωπιαίο φλοιό.

Για την θεραπεία της ανθεκτικής κατάθλιψης, ο dTMS χρησιμοποιεί ένα Η-1 πηνίο, που μπορεί να διεισδύσει πιο βαθιά και να φτάσει σε περισσότερες περιοχές του εγκεφάλου που επηρεάζονται από την κατάθλιψη. Οι μελέτες έχουν δείξει ότι ο dTMS έχει καλύτερα ποσοστά απόκρισης και ύφεσης από τον rTMS. Ο dTMS επίσης έχει εγκριθεί για την θεραπεία της ανθεκτικής ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής με τη χρήση ενός Η-7 πηνίου. Ο rTMS είναι εγκεκριμένος μονάχα για τη θεραπεία της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής.

Επίσης οι συνεδρίες του dTMS διαρκούν σχετικά λιγότερο (20-30 λεπτά) από το χρόνο της συνεδρία rTMS (20-40 λεπτά).

Ο βαθύς διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός έχει λοιπόν μεγαλύτερο ποσοστό ανταπόκρισης, και μπορεί να διεισδύσει πιο βαθιά και σε περισσότερες περιοχές του εγκεφάλου, ενώ ταυτόχρονα είναι ασφαλής και έχει ελάχιστες παρενέργειες.

Για ποιες παθήσεις είναι κατάλληλος ο rTMS ή dTMS;

Το rTMS και το dTMS δεν είναι κατάλληλοι για όλους τους ασθενείς και όλες τις παθήσεις. Συνιστάται κυρίως για ασθενείς με ανθεκτική κατάθλιψη, δηλαδή εκείνους που δεν ανταποκρίνεται στη λήψη αντικαταθλιπτικών φαρμάκων ή άλλες θεραπείες. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς που δεν επιθυμούν ή δεν μπορούν να πάρουν αντικαταθλιπτικά φάρμακα λόγω των παρενεργειών. Ενδείκνυνται επίσης σε ασθενείς με κατάθλιψη και άγχος (μικτή αγχώδη και καταθλιπτική διαταραχή ή αγχώδης κατάθλιψης), και στην ανθεκτική ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. 

Αποτελέσματα rTMS - πόσο διαρκούν;

Οι περισσότεροι ασθενείς που οφελούνται από το rTMS βρίσκουν ανακούφιση από τα συμπτώματα περίπου 6 μήνες έως ένα χρόνο. Τα αποτελέσματα του rTMS σε λίγους ασθενείς μπορεί να διαρκέσουν περισσότερο από ένα χρόνο. Υπάρχει όμως ένα μεγάλο ποσοστό υποτροπής. Όσον αφορά την κατάθλιψη συγκεκριμένα τα στατιστικά στοιχεία δείχνουν ότι:

• το 50% των ασθενών θα υποτροπιάσει μέσα σε 1 χρόνο (δηλαδή θα ξανακάνει καταθλιπτικό επεισόδιο), αν δεν κάνει θεραπεία συντήρησης.
• και το 80% των ασθενών θα υποτροπιάσουν μέσα σε 3 χρόνια χωρίς θεραπεία συντήρησης.

Αυτό που θα πρέπει να προσέξετε ιδιαίτερα είναι οι γνώσεις και η εμπειρία του ψυχιάτρου που θα εφαρμόσει τις θεραπείες, γιατί τα όποια θετικά αποτελέσματα των συσκευών αυτών εξαρτώνται απόλυτα από την τοποθέτηση του πηνίου στην κεφαλή. Αυτό έχει ως συνέπεια μικρές διαφορές στην κλίση ή εκατοστά στην τοποθέτηση του πηνίου (λανθασμένη τοποθέτηση), να καταστήσουν εντελώς άχρηστη την θεραπεία και κατά συνέπεια να ξοδεύετε χρήματα, χρόνο και την υγεία σας.

Παρενέργειες rTMS / dTMS

Ο διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός dTMS/rTMS γενικά έχει λίγες παρενέργειες σύμφωνα με τις μαρτυρίες των ασθενών. Η πιο συχνή, που αναφέρεται στο

• Το 50% των ασθενών, εμφανίζουν ήπιο πονοκέφαλο κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά από τη συνεδρία, που διαρκεί σύντομο χρονικό διάστημα. Αυτοί οι πονοκέφαλοι υποχωρούν μέσα στις πρώτες 3 ημέρες ή τις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας.
• Το 30% των ασθενών εμφανίζει επώδυνους σπασμούς στο πρόσωπο και μυρμήγκιασμα του τριχωτού της κεφαλής.
• Η συσκευή rTMS παράγει δυνατό θόρυβο και για αυτό δίνονται ωτοασπίδες στους ασθενείς κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Ωστόσο κάποιοι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν προβλήματα με την ακοή τους αμέσως μετά τη θεραπεία.
• Η πιο σοβαρή παρενέργεια είναι οι επιληπτικές κρίσεις, που έχουν παρατηρηθεί στο 0,1% των ασθενών κατά τη διάρκεια των κλινικών δοκιμών. Σε κάποιες μελέτες δεν παρατηρήθηκαν καθόλου επιληπτικές  κρίσεις.

Κόστος rTMS

Το συνολικό κόστος για τη θεραπεία με rTMS κυμαίνεται από 1,400 έως 2,100 ευρώ στην Ελλάδα, αναλόγως το κέντρο στο οποίο θα απευθυνθείτε. Το κόστος αυτό συνήθως περιλαμβάνει συνολικά 30 συνεδρίες. Οι συνεδρίες αυτές για να είναι αποτελεσματική η θεραπεία πρέπει απαραιτήτως να γίνουν συνεχόμενα (δηλαδή γίνονται 5 συνεδρίες την εβδομάδα, καθημερινές εκτός σαββατοκύριακων) για τη διάρκεια 1½ μήνα (δηλαδή για 6 συνεχόμενες εβδομάδες). Οι περισσότεροι ασθενείς ανταποκρίνονται σε αυτό τον αριθμό συνεδριών, ορισμένοι όμως μπορεί να χρειαστούν και περισσότερες, καθώς και αναμνηστικές συνεδρίες που αυξάνουν την τιμή.

ECT, rTMS και Κεταμίνη

Σημειώνουμε σε αυτό το σημείο πως οι μελέτες δείχνουν ότι η ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT, Εlectroconvulsive Therapy) είναι πιο αποτελεσματική από το rTMS / dTMS στη θεραπεία της ανθεκτικής κατάθλιψης, τόσο όσον αφορά τη μείωση των συμπτωμάτων όσο και την μείωση των ποσοστών υποτροπής. Αν ένας ασθενής δεν έχει ανταποκριθεί στο ECT, οι πιθανότητες να βοηθηθεί από τις διάφορες μορφές TMS είναι ελάχιστες.

Γενικότερα το ECT προτιμάται στην ανθεκτική κατάθλιψη ή άλλες ψυχικές διαταραχές που παρουσιάζουν ανθεκτικότητα στη φαρμακοθεραπεία, ωστόσο το μειονέκτημα της μεθόδου είναι η ανάγκη αναισθησίας (με τα προβλήματα και τους κινδύνους που αυτό μπορεί να παρουσιάζει) και οι διαταραχές της πρόσφατης μνήμης. Οι συνεδρίες που χρειάζονται στο ECT είναι συνήθως γύρω στις 12 και γίνονται με συχνότητα 1-2 φορές την εβδομάδα σε ειδικά κέντρα (νοσοκομεία συνήθως, λόγω της ανάγκης παρουσίας αναισθησιολόγου) με σημαντικά μικρότερο οικονομικό κόστος σε σχέση με το rTMS.

Επίσης, για την ανθεκτική κατάθλιψη, υπάρχει και η φαρμακευτική επιλογή της Κεταμίνης, με τα δικά της πλεονεκτήματα.