Κεταμίνη και κατάθλιψη – SPRAVATO, αντικαταθλιπτικά νέας γενιάς

Κεταμίνη, ένα αντικαταθλιπτικό νέας γενιάς

Η κεταμίνη είναι ένα αντικαταθλιπτικό νέας γενιάς που εγκρίθηκε για χρήση σε Ευρώπη, Ελλάδα και Αμερική το 2019. Η κεταμίνη είναι μια ενδιαφέρουσα και πολλά υποσχόμενη ουσία. Ουσιαστικά είναι ένα μίγμα δύο εναντιομερών, της (R)-κεταμίνης (ή αρκεταμίνη) και της (S)-κεταμίνης (ή εσκεταμίνη) και από το 1962 που ανακαλύφθηκε χρησιμοποιούταν ως αναισθητικό και ως φάρμακο για την θεραπεία του χρόνιου πόνου. Υπάρχουν πολλές μορφές κατάθλιψης με διαφορετική παθοφυσιολογία, και η κεταμίνη φαίνεται να βοηθά στις περιπτώσεις ανθεκτικής κατάθλιψης. Το 2019 εγκρίθηκε ως νέο αντικαταθλιπτικό φάρμακο η χρήση του Spravato, δηλαδή του ρινικού σπρέι της εσκεταμίνης (S-κεταμίνη), για τη θεραπεία της ανθεκτικής κατάθλιψης.

Τύποι κεταμίνης

Δύο είναι οι κύριοι τύποι κεταμίνης που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης που δεν ανταποκρίνεται στην τυπική φαρμακευτική αγωγή (ανθεκτική στη θεραπεία κατάθλιψη), όπως για παράδειγμα στα SSRI αντικαταθλιπτικά ή στα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά TCA.

• Η κεταμίνη συνήθως εγχέεται ενδοφλεβίως στην κυκλοφορία του αίματος. Χρειάζονται επαναλαμβανόμενες εγχύσεις ανά διαστήματα για να διατηρηθεί το θετικό αποτέλεσμα. Η ρακεμική κεταμίνη είναι μίγμα δύο μορίων, της (R)-κεταμίνης και της (S)-κεταμίνης.
• Η εσκεταμίνη (Spravato), είναι ένα ρινικό σπρέι και περιέχει μόνο την (S)-κεταμίνη.

Κεταμίνη και εγκέφαλος - μηχανισμός δράσης

Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι η κεταμίνη δρα σαν "διακόπτης" στον εγκεφαλικό φλοιό: ενεργοποιεί νευρώνες του εγκεφάλου που ήταν ανενεργοί, ενώ αδρανοποιεί άλλους που ήταν ιδιαίτερα ενεργοί. Ετσι τροποποιεί τη λειρουγία νευρωνικών δικτύων στον εγκέφαλο που εμπλέκονται με την κατάθλιψη. Τα δίκτυα που ενεργοποιούνται πιθανώς συνδέονται και με τη λειτουργία των ονείρων και το ασυνείδητο.

Η κεταμίνη είναι ένα νέο φάρμακο για την κατάθλιψη  και επηρεάζει τον εγκέφαλο με διαφορετικό τρόπο από τα άλλα αντικαταθλιπτικά φάρμακα που στηρίζονται στην αύξηση των επιπέδων της σεροτονίνης, ντοπαμίνης και νορεπινεφρίνης για να βελτιώσουν τη διάθεση. Η κεταμίνη φαίνεται κυρίως να δρα στους υποδοχείς NMDA του γλουταμινικού, το οποίο έχει ένα διεγερτικό ρόλο στον εγκέφαλο, αλλά αυξάνει και τον αριθμό των υποδοχέων 1Β της σεροτονίνης. Η κεταμίνη έχει το πλεονέκτημα ότι δρα πολύ γρήγορα, αλλά την ίδια στιγμή είναι ένα φάρμακο που μπορεί να προκαλέσει εξάρτηση. Η κεταμίνη είναι ένα αποτελεσματικό αντικαταθλιπτικό αλλά ταυτόχρονα και ένα ψυχεδελικό φάρμακο.

Κεταμίνη και κατάθλιψη

Αυτό που πρέπει να γνωρίζετε είναι ότι η κεταμίνη είναι ένα νέο φάρμακο για την κατάθλιψη, αλλά αποτελεί κομμάτι ενός ολοκληρωμένου θεραπευτικού πλάνου. Η κεταμίνη έχει άμεσα αποτελέσματα και μπορεί να συμπεριληφθεί στο γενικό θεραπευτικό πλάνο, αλλά η κεταμίνη (R- και S-κεταμίνη) από μόνη της δεν είναι αρκετή για την θεραπεία της κατάθλιψης. Οι δύο μορφές της κεταμίνης δρουν με διαφορετικό τρόπο στους υποδοχείς του εγκεφάλου. Η μορφή της κεταμίνης και ο τύπος της καθορίζουν την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου και τις παρενέργειες.

Η εσκεταμίνη (S-κεταμίνη) επίσης, είναι μόνο ένα κομμάτι της θεραπείας της κατάθλιψης. Μέχρι σήμερα έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική όταν συνδυάζεται με άλλα αντικαταθλιπτικά. Για αυτούς τους λόγους η εσκεταμίνη δεν θεωρείται θεραπεία πρώτης γραμμής για την κατάθλιψη. Συστήνεται σε ανθρώπους με μέτρια και σοβαρή κατάθλιψη που δεν έχουν ωφεληθεί αρκετά από τουλάχιστον άλλα δύο αντικαταθλιπτικά φάρμακα (πχ SSRI, SNRI, TCA). Γενικά φαίνεται να διευκολύνει τη δημιουργία νέων νευρικών μονοπατιών ώστε να προληφθεί η υποτροπή της κατάθλιψης. Η κεταμίνη είναι πιο αποτελεσματική όταν συνδυάζεται με την ψυχοθεραπεία, που βοηθά τους ασθενείς να υιοθετούν πιο θετικές πεποιθήσεις και συμπεριφορές.

Η κεταμίνη φαίνεται ότι σε μικρές δόσεις δρα άμεσα στην ανθεκτική κατάθλιψη, σε αντίθεση με τους επιλεκτικούς αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, που γενικά χρειάζονται αρκετές εβδομάδες για να δράσουν. Η ισχυρή αντικαταθλιπτική δράση και η αντι-αυτοκτονική δράση της κεταμίνης την καθιστούν κατάλληλη για την θεραπεία της κατάθλιψης που εμφανίζει ανθεκτικότητα στα αντικαταθλιπτικά και της διπολικής διαταραχής.

Καθώς η χρήση της κεταμίνης ως αντικαταθλιπτικό είναι κάτι καινούργιο, ακόμα γίνονται μελέτες για το δοσολογικό σχήμα που μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς με ανθεκτική κατάθλιψη. Γίνονται ήδη έρευνες για άλλες οδούς τρόπους χορήγησης, όπως μέσω της ενδομυϊκής και της υποδόριας οδού.

• Σε κάποιες χώρες στο εξωτερικό επίσης εφαρμόζεται η υποβοηθούμενη με κεταμίνη ψυχοθεραπεία (ψυχεδελική θεραπεία, αξιοποίηση της ψυχεδελικής της δράσης εν μέρει).
• Επίσης μικρές δόσεις βοηθούν στην ανακούφιση από τον πόνο. Η κεταμίνη έχει καταπραϋντική δράση και ίσως να βοηθά τους ανθρώπους να παίρνουν λιγότερα παυσίπονα, όπως η μορφίνη μετά από ένα χειρουργείο ή για την φροντίδα εγκαυμάτων.

Αντενδείξεις κεταμίνης

Η χρήση της κεταμίνης αντενδείκνυται για ασθενείς με καρδιαγγειακά προβλήματα, ψυχωσικές διαταραχές, όσους έχουν κίνδυνο εμφάνισης ενδοκρανιακής υπέρτασης ή αιμορραγίας, αυξημένη πίεση στους οφθαλμούς και σε ασθενείς με οξεία πορφυρία, πρόσφατα καρδιαγγειακά συμβάματα (συμπεριλαμβανομένου του εμφράγματος του μυοκαρδίου).

Σημειώνεται επίσης ότι υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι ο συνδυασμός αγχολυτικών (βενζοδιαζεπίνες, όπως το Xanax) με την κεταμίνη, μειώνει την αντικαταθλιπτική δράση της κεταμίνης.

Κεταμίνη - Παρενέργειες

Η χρήση της κεταμίνης μπορεί να έχει πολλές ανεπιθύμητες παρενέργειες, όπως:

• Υπνηλία
• Αλλαγές στην αντίληψη των χρωμάτων ή του ήχου
• Η κεταμίνη και η εσκεταμίνη έχουν αποσυνδετική δράση. Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η αρκεταμίνη είναι αποτελεσματική στη θεραπεία της κατάθλιψης, και προκαλεί πιο ήπια αποσυνδετικά συμπτώματα. Σε κάποιες περιπτώσεις αναφέρεται ότι η αρκεταμίνη δεν προκαλεί κανένα σύμπτωμα αποσύνδεσης.
• Παραισθήσεις, σύγχυση και παραλήρημα
• Ταραχή
• Δυσκολία συγκέντρωσης
• Ναυτία, εμετός.
• Διεσταλμένες κόρες των ματιών και διαταραχές οράσεως
• Αδυναμία ελέγχου της κίνησης των ματιών
• Ακούσιες μυϊκές κινήσεις και μυϊκή δυσκαμψία
• Μπερδεμένη ομιλία
• Μούδιασμα
• Αμνησία
• Βραδυκαρδία
• Συμπεριφορικές αλλαγές
• Αυξημένη ενδοκράνια πίεση και στους οφθαλμούς
• Αύξηση αρτηριακής πίεσης (υπέρταση)

Μπορεί επίσης να προκαλέσει απώλεια όρεξης, αναστάτωση στο στομάχι και εμετό. Λόγω της ναυτίας και του εμετού, συνιστάται γενικώς να μην καταναλώνει κανείς τροφές ή να μην πίνει για τρεις ώρες, πριν από τις θεραπείες με κεταμίνη. Καλό είναι να αποφεύγετε επίσης τροφές όπως το γκρέιπφρουτ ή χυμό και φυσικά το αλκοόλ.

Διαθέσιμα σκευάσματα κεταμίνης

• Spravato (εσκεταμίνη, σε ρινικό σπρέι), της εταιρείας Janssen. Κυκλοφορεί στην Ελλάδα με την εμπορική ονομασία SPRAVATO nasal spray 28mg/δόση από την Janssen με τιμή 245 ευρώ.

Μορφή	mg και ποσότητα Κεταμίνης	Τιμή
Ρινικό σπρέι	NASPR.SOL SPRAVATO 28MG, ένας περιέκτης	245,92

Μπορείτε να δείτε και να κατεβάσετε το επίσημο φύλλο οδηγιών του Spravato όπου περιγράφονται αναλυτικά όλες οι πιθανές παρενέργειες, προφυλάξεις και αντενδείξεις.

Δοσολογία κεταμίνης

Η δοσολογία της κεταμίνης προσαρμόζεται αναλόγως της ηλικίας και της κατάστασης του ασθενούς, πάντα σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού σας.

Γενικά, σε ασθενείς κάτω των 65 ετών, τις πρώτες 4 εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας, η δοσολογία είναι 56mg ή 84mg δύο φορές την εβδομάδα. Την 5η-8η εβδομάδα η δόση είναι 56 ή 84mg μία φορά την εβδομάδα, και στη συνέχεια από την 9η εβδομάδα και ύστερα η δόση είναι 56mg ή 84mg μία φορά την εβδομάδα ή κάθε δύο εβδομάδες.

Προβληματισμοί για το Spravato

Παρότι το Spravato έχει εγκριθεί ως νέο φάρμακο για την κατάθλιψη, υπάρχουν πολλοί ψυχίατροι και οργανισμοί που εκφράζουν τα ερωτηματικά τους σχετικά με την κλινική αποτελεσματικότητα του φαρμάκου, καθώς και το μεγάλο οικονομικό κόστος του (για παράδειγμα το NHS/NICE στην Αγγλία, δεν έχει το εγκρίνει ως αποτελεσματικό) που κάνει δυσβάσταχτη την αγορά του. Επίσης υπάρχουν ερωτηματικά σχετικά με τη διακοπή χρήσης του φαρμάκου και το αν τα οφέλη της αντικαταθλιπτικής θεραπείας θα διατηρηθούν, καθώς και για τις διαδικασίες λήψης έγκρισης κυκλοφορίας, ιδίως στην Αμερική.