Ανθεκτική κατάθλιψη

Ανθεκτική κατάθλιψη

Η κατάθλιψη είναι από μόνη της μια τεράστια πρόκληση. Υπάρχει όμως μια μεγαλύτερη, η ανθεκτική κατάθλιψη (TRD, Treatment resistant depression) η οποία ορίζεται ως η κατάθλιψη που επιμένει, χωρίς να ανταποκρίνεται στη θεραπεία με τουλάχιστον δύο διαφορετικά αντικαταθλιπτικά.

Ένας άνθρωπος που έχει βιώσει κατάθλιψη γνωρίζει πόση απελπισία μπορεί να αισθάνεται. Η ανθεκτική κατάθλιψη σημαίνει πολύ πιο δύσκολη θεραπεία των ασθενών. Η ανθεκτική κατάθλιψη δεν είναι σπάνια, τα στατιστικά στοιχεία δείχνουν ότι περίπου το 1/3 των ενηλίκων ασθενών με μείζονα κατάθλιψη έχουν συμπτώματα που δεν υποχωρούν με την θεραπεία. Πολλοί άνθρωποι δυσκολεύονται να βρουν το κατάλληλο αντικαταθλιπτικό φάρμακο, ενώ άλλοι δεν ανταποκρίνονται ποτέ στα τυπικά αντικαταθλιπτικά και η κατάθλιψη επιμένει.

Ποια είναι τα συμπτώματα της ανθεκτικής κατάθλιψης;

Τα συμπτώματα της ανθεκτικής κατάθλιψης είναι τα ίδια με αυτά της κατάθλιψης. Όμως αν λαμβάνετε ήδη αντικαταθλιπτικά και δεν έχετε δει κάποια βελτίωση μετά από 10 εβδομάδες παρόλο της αύξησης της δόσης, και έχετε δοκιμάσει τουλάχιστον δύο αντικαταθλιπτικά, τότε μιλάμε για "ανθεκτική κατάθλιψη". Σε αυτές τις περιπτώσεις χρειάζεται να αξιολογήσετε μαζί με τον ψυχίατρο σας το θεραπευτικό σας πλάνο. Μπορεί να πάρετε κάποιο επιπλέον φάρμακο ή να αλλάξετε κατηγορία αντικαταθλιπτικών, ή να ξεκινήσετε ψυχοθεραπεία.

Αν ένας ασθενής δεν ανταποκριθεί σε δύο αντικαταθλιπτικά φάρμακα, θα πρέπει μεταξύ των άλλων να ελεγχθεί και η ορθότητα της διάγνωσης (κατάθλιψη τεστ), δηλαδή αν πρόκειται όντως για κατάθλιψη ή για κάτι διαφορετικό όπως: σύνδρομο burnout, μετατραυματικό στρες (PTSD), αν πρόκειται για κάποιο υποτύπο κατάθλιψης (πχ μελαγχολία ή μανιοκατάθλιψη). Θα πρέπει επίσης να γίνει ένας οργανικός έλεγχος (αν δεν έχει ήδη γίνει εξ'αρχής, πχ θυροειδής), να ελεγχθεί προσεκτικά το ψυχολογικό και ιατρικό ιστορικό του (για ψυχικά τραύματα, εκτίμηση για την ανάγκη παράλληλης ψυχοθεραπείας ή συμβουλευτικών παρεμβάσεων), ώστε να αποκλειστούν άλλες αιτίες και διαγνώσεις. Εφόσον τεκμηριωθεί η διάγνωση της ανθεκτικής κατάθλιψης, τότε χρειάζεται να συζητήσετε με το γιατρό σας τις επόμενες θεραπευτικές επιλογές σας.

Αξιολόγηση ανθεκτικής κατάθλιψης  

Αν ο γιατρός σας έχει δώσει αντικαταθλιπτικά και τα συμπτώματα επιμένουν παρά την θεραπεία, τότε είναι καλό να μιλήσετε με έναν ψυχίατρο, που είναι ο ειδικός για την διάγνωση και την θεραπεία των ψυχικών διαταραχών. Ο ψυχίατρος θα πάρει το ιατρικό ιστορικό σας και θα:

• Σας κάνει ερωτήσεις για ψυχοπιεστικές καταστάσεις στη ζωή σας που μπορεί να συμβάλλουν ή να αποτελούν τις πραγματικές αιτίες της κατάθλιψης.
• Αξιολογήσει την ανταπόκρισή σας στη θεραπεία, την φαρμακευτική αγωγή, την ψυχοθεραπεία ή οποιασδήποτε άλλη θεραπεία έχετε δοκιμάσει.
• Εξετάσει τα φάρμακα που παίρνετε, ακόμη και τα μη συνταγογραφούμενα φάρμακα και τα συμπληρώματα διατροφής.
• Κάνετε μια συζήτηση για το πότε παίρνετε τα φάρμακά σας και αν τηρείτε τις οδηγίες σωστά.
• Μιλήσετε για άλλα νοσήματα που μπορεί να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν την κατάθλιψη, όπως οι παθήσεις του θυρεοειδή, ο χρόνιος πόνος ή τα καρδιακά νοσήματα.
• Σκεφτεί άλλες ψυχικές διαταραχές, όπως η διπολική διαταραχή, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν την κατάθλιψη και απαιτούν διαφορετική θεραπεία. Η δυσθυμία (ήπια χρόνια κατάθλιψη) ή μια διαταραχή της προσωπικότητας είναι καταστάσεις που συμβάλλουν στην κατάθλιψη.

Η ανθεκτική κατάθλιψη μπορεί να έχει ήπια ως σοβαρά συμπτώματα και για αυτό χρειάζονται διαφορετικές προσεγγίσεις και αρκετές προσπάθειες για να καταλάβετε τι μπορεί να σας βοηθήσει.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται εάν παρατηρείται:

• αύξηση των σοβαρών επεισοδίων της κατάθλιψης.
• συχνές υποτροπές, μικρό διάστημα βελτίωσης από τα συμπτώματα της κατάθλιψης.
• συνοδό άγχος ή άλλες ειδικές διαταραχές άγχους.
• έλλειψη αντίδρασης στο συνδυασμό αντικαταθλιπτικών φαρμάκων και ψυχοθεραπείας.

Φαρμακευτική αγωγή

Το 30-35% των ασθενών με κατάθλιψη έχει πολύ καλή αντίδραση στο πρώτο αντικαταθλιπτικό φάρμακο που θα πάρει, ενώ συνολικά το 70% περίπου θεραπεύεται με τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα.

Αν έχετε ήδη δοκιμάσει κάποια αντικαταθλιπτικά και δεν λειτουργούν, μην χάνετε την ελπίδα σας. Ίσως να μην έχετε βρει την κατάλληλη για εσάς δοσολογία, το κατάλληλο αντικαταθλιπτικό ή το συνδυασμό φαρμάκων που να λειτουργεί για εσάς. Τίθεται επίσης ένα θέμα που αφορά την ορθότητα της διάγνωσης, αν ένας ασθενής δεν ανταποκρίνεται στα αντικαταθλιπτικά.

Αυτά που μπορείτε να γίνουν όσον αφορά τα φάρμακα είναι τα εξής:

• Περισσότερος χρόνος: τα αντικαταθλιπτικά και άλλα φάρμακα για την κατάθλιψη τυπικά χρειάζονται τέσσερις με οχτώ εβδομάδες δράσης για να φανούν τα αποτελέσματα και για να υποχωρήσουν οι παρενέργειες. Για μερικούς ανθρώπους, μπορεί να χρειαστεί περισσότερος χρόνος, ιδίως στην γεροντική κατάθλιψη.
• Αύξηση της δόση, αν αυτό ενδείκνυται: επειδή ο κάθε άνθρωπος ανταποκρίνεται διαφορετικά σε κάθε φαρμακευτική αγωγή, ίσως εσείς να ωφελήστε από μια υψηλότερη δόση του φαρμάκου. Φυσικά, για να γίνει αυτό χρειάζεται να συζητήσετε με τον ψυχίατρό σας αν υπάρχει αυτή η δυνατότητα. Μην αλλάζετε τη δοσολογία του φαρμάκου μόνοι σας καθώς υπάρχουν πολλοί παράγοντες που καθορίζουν την κατάλληλη δόση.
• Αλλαγή των αντικαταθλιπτικών: για ένα μεγάλο αριθμό ανθρώπων, τα πρώτα αντικαταθλιπτικά που λαμβάνουν δεν είναι αποτελεσματικά. Ίσως είναι ανάγκη να δοκιμάσετε και άλλα σκευάσματα μέχρι να βρείτε ποιο είναι αυτό που σας ταιριάζει.
• Προσθήκη άλλου τύπου αντικαταθλιπτικών: ο ψυχίατρος σας μπορεί να σας προτείνει την παράλληλη λήψη δύο διαφορετικών αντικαταθλιπτικών. Με αυτό τον τρόπο επηρεάζονται περισσότεροι νευροδιαβιβαστές όπως η ντοπαμίνη, η σεροτονίνη και η νορεπινεφρίνη που επηρεάζουν την διάθεση.
• Προσθήκη ενός φαρμάκου που γενικά η χρήση του αφορά άλλες καταστάσεις: ίσως ο ψυχίατρος σας να σας προτείνει ένα φάρμακο που γενικά η χορήγησή του έχει ένδειξη για άλλες καταστάσεις ή προβλήματα υγείας, μαζί με τα αντικαταθλιπτικά. Αυτή η προσέγγιση, μπορεί να περιλαμβάνει αντιψυχωσικά, σταθεροποιητές της διάθεσης, αγχολυτικά, ορμόνες του θυρεοειδή ή άλλα φάρμακα.

Μια ακόμη επιλογή για τον ασθενή είναι η φαρμακογενετική DNA εξέταση, η οποία δεν είναι τόσο γνωστή. Αυτή η εξέταση περιλαμβάνει τον έλεγχο συγκεκριμένων γονιδίων, που αφορούν τον μεταβολισμό των φαρμάκων και που μπορεί να είναι χρήσιμη αν υπάρχουν πολλές παρενέργειες από τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα.

Ψυχοθεραπεία

Η ψυχοθεραπεία με έναν ψυχίατρο-ψυχοθεραπευτή μπορεί να είναι πολύ αποτελεσματική. Για πολλούς ανθρώπους, ο συνδυασμός φαρμακευτικής αγωγής και ψυχοθεραπείας έχει τα καλύτερα αποτελέσματα. Βοηθά να αναγνωρίσετε όλα τα θέματα που σας ανησυχούν και συμβάλλουν στην κατάθλιψη. Με την βοήθεια του ψυχοθεραπευτή, μπορείτε να μάθετε συγκεκριμένες στρατηγικές αντιμετώπισης της κατάθλιψης. Για παράδειγμα, η ψυχοθεραπεία μπορεί να σας βοηθήσει να :

• Αντιμετωπίσετε τις προκλήσεις με πιο υγιείς τρόπους
• Διαχειριστείτε τα συναισθηματικά τραύματα του παρελθόντος
• Δημιουργήσετε υγιείς σχέσεις
• Ελαχιστοποιήσετε τις επιδράσεις του άγχους στη ζωή σας

Μπορείτε να δοκιμάσετε διαφορετικές μορφές ψυχοθεραπείας μέχρι να βρείτε τι λειτουργεί καλύτερα για εσάς. Η ψυχοθεραπεία για την κατάθλιψη μπορεί να περιλαμβάνει:

• Ατομική ψυχοθεραπεία: είναι η πιο συχνή μορφή ψυχοθεραπείας που βοηθά το άτομο να αντιμετωπίσει τις σκέψεις, τα συναισθήματα και τις συμπεριφορές που επηρεάζουν την διάθεσή του. Βοηθά το άτομο να αναγνωρίσει και να αλλάξει τον αρνητικό τρόπο σκέψης και να μάθει νέες δεξιότητες για να μπορεί να ανταποκριθεί στις προκλήσεις της ζωής με θετικό τρόπο.
• Θεραπεία Αποδοχής και Δέσμευσης (ACT): βοηθά το άτομο να δεσμευτεί σε θετικές συμπεριφορές ακόμη και όταν έχει αρνητικές σκέψεις και συναισθήματα. Έχει σχεδιαστεί για καταστάσεις ανθεκτικές στη θεραπεία.
• Διαπροσωπική ψυχοθεραπεία: αυτή η μορφή ψυχοθεραπείας επικεντρώνεται στην επίλυση των θεμάτων στις σχέσεις που μπορεί να συμβάλλουν στην κατάθλιψη.
• Οικογενειακή ψυχοθεραπεία/ψυχοθεραπεία ζεύγους: αυτή η μορφή ψυχοθεραπείας περιλαμβάνει τα μέλη της οικογένειας ή το σύντροφο/ σύζυγο του ατόμου. Η αντιμετώπιση του στρες στις σχέσεις βοηθά στην ανακούφιση της κατάθλιψης.
• Ομαδική ψυχοθεραπεία: αφορά μια ομάδα ανθρώπων που αντιμετωπίζει διάφορα θέματα, όχι απαραιτήτως κατάθλιψη, και δουλεύουν θεραπευτικά όλοι μαζί με τον ψυχοθεραπευτή.

Κάθε μορφή ψυχοθεραπείας για να είναι αποτελεσματική χρειάζεται αποδοχή και δέσμευση.

Θεραπευτικές επιλογές για την ανθεκτική κατάθλιψη

Αν η φαρμακευτική αγωγή και η ψυχοθεραπεία δεν λειτουργούν, ίσως είναι καλό να μιλήσετε με τον ψυχίατρο σας για τις εναλλακτικές επιλογές σας:

• Ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT): είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία για την ανθεκτική κατάθλιψη. Ενώ είστε υπό την επίρρεια ελαφριάς δόσης αναισθητικού, μια προσεκτικά υπολογισμένη δόση ηλεκτρισμού διαπερνά τον εγκέφαλο, προκαλώντας μια μικρή, ανώδυνη κρίση λίγων δευτερολέπτων. Η ηλεκτροσπασμοθεραπεία προκαλεί αλλαγές στη χημεία του εγκεφάλου που μπορούν γρήγορα να αντιστρέψουν τα συμπτώματα της μείζονος κατάθλιψης. Αν και υπάρχουν ορισμένες παρενέργειες, όπως η προσωρινή σύγχυση ή η προσωρινή απώλεια μνήμης, η θεραπεία ECT είναι εξαιρετικής αποτελεσματικότητας και ανακουφίζει σημαντικά την σοβαρή κατάθλιψη στις περισσότερες περιπτώσεις.

Άλλες θεραπευτικές επιλογές για την ανθεκτική κατάθλιψη περιλαμβάνουν:

• Διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός: αυτή η θεραπεία με τις διάφορες παραλλαγές της (rTMS, dTMS και iTBS) χρησιμοποιεί μαγνητικά πεδία για να διεγείρει τα νευρικά κύτταρα στον εγκέφαλο ώστε να βελτιωθούν τα συμπτώματα της ανθεκτικής κατάθλιψης. Η τοποθέτηση του ηλεκτρομαγνητικού πηνίου στο τριχωτό της κεφαλής, κοντά στο μέτωπο είναι υπεύθυνο για την διέγερση. Ο ηλεκτρομαγνήτης που χρησιμοποιείται δημιουργεί ηλεκτρικά σήματα που διεγείρουν τα νευρικά κύτταρα στην περιοχή του εγκεφάλου που ελέγχει τη διάθεση και την κατάθλιψη. Τυπικά, χρειάζονται καθημερινές 40λεπτες συνεδρίες για 4 - 8 εβδομάδες, με σημαντικό οικονομικό κόστος θεραπείας.
• Κεταμίνη: είναι ένα φάρμακο για ενδοφλέβια χορήγηση σε μικρές δόσεις. Η κεταμίνη έχει ως στόχο την άμεση ανακούφιση των ανθεκτικών συμπτωμάτων της κατάθλιψης και η δράση της διαρκεί από μέρες ως εβδομάδες και υπάρχει μια ενδορινική μορφή,  η εσκεταμίνη που η χορήγησή της μπορεί να γίνει με την επίβλεψη γιατρού στον ασθενή για πιθανές παρενέργειες. Η χορήγηση της εσκεταμίνης μπορεί να γίνει σε ανθρώπους που έχουν δοκιμάσει τουλάχιστον δύο διαφορετικά αντικαταθλιπτικά που δεν είχαν αποτέλεσμα. Η κεταμίνη και η εσκεταμίνη λειτουργούν με διαφορετικό τρόπο στον εγκέφαλο από ότι τα κλασικά αντικαταθλιπτικά.
• Φωτοθεραπεία: μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά για την ενίσχυση της δράσης των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων.
• Διακρανιακός ηλεκτρικός ερεθισμός (tDCS): διέγερση του εγκεφάλου διακρανιακά με ρεύμα για τη θεραπεία ανθεκτικών ψυχιατρικών διαταραχών. Γίνεται με ειδικές φορητές συσκευές. Πρόκειται γενικά για μια αποτελεσματική θεραπεία με ελάχιστο συγκριτικά κόστος (συγκρινόμενο με το rTMS/dTMS/iTBS) και ελάχιστες παρενέργειες.
• Διέγερση πνευμονογαστρικού νεύρου (VNS): γενικά, η διέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου είναι μια επιλογή όταν οι άλλες θεραπείες όπως η ECT και ο rTMS δεν έχουν αποτέλεσμα. Η διέγερση του πνευμονογαστρικού διεγείρει το πνευμονογαστρικό νεύρο με ηλεκτρικούς παλμούς.  Τα ηλεκτρικά σήματα από το εμφύτευμα ταξιδεύουν μέσα από πνευμονογαστρικό νεύρο στα κέντρα της διάθεσης στον εγκέφαλο.

Άλλα βήματα που μπορείτε να κάνετε

Για να είναι αποτελεσματική η θεραπεία σας καλό είναι να δώσετε σημασία στα εξής:

• Προσήλωση στο θεραπευτικό σας πλάνο:  μην παραλείπετε συνεδρίες ή ραντεβού με τον ψυχίατρο σας. Θα χρειαστεί χρόνος μέχρι να νιώσετε καλύτερα. Ακόμη και αν νιώθετε καλά, μην παραλείπετε δόσεις από την φαρμακευτική σας αγωγή. Αν σταματήσετε απότομα, τα συμπτώματα της κατάθλιψης θα επανέλθουν, και μπορεί να έχετε συμπτώματα στέρησης. Αν οι παρενέργειες είναι σοβαρές καλό είναι να μιλήσετε με τον ψυχίατρο σας για τις διαθέσιμες επιλογές σας.
• Διακοπή του αλκοόλ: πολλοί άνθρωποι με κατάθλιψη πίνουν πολύ αλκοόλ. Μακροπρόθεσμα, το αλκοόλ επιδεινώνει την κατάθλιψη και κάνει πιο δύσκολη τη θεραπεία. Αν δεν μπορείτε να σταματήσετε το αλκοόλ, μιλήστε με το γιατρό σας. Η θεραπεία της κατάθλιψης δεν θα είναι επιτυχής αν δεν αντιμετωπίσετε την εξάρτησή σας.
• Διαχείριση του άγχους: τα θέματα στις σχέσεις, τα οικονομικά προβλήματα, μια δουλειά που δεν απολαμβάνετε, και πολλά ακόμη θέματα μπορεί να συμβάλλουν στο στρες, το οποίο επιδεινώνει την κατάθλιψη. Μπορείτε να δοκιμάσετε τεχνικές αντιμετώπισης του άγχους όπως η γιόγκα, το τάι τσι, ο διαλογισμός, η ενσυνειδητότητα, η προοδευτική μυϊκή χαλάρωση.
• Ποιοτικός ύπνος: όταν ο ύπνος δεν είναι επαρκής και ποιοτικός, επιδεινώνει την κατάθλιψη. Ο ύπνος επηρεάζει την διάθεση, την ενέργεια, την ικανότητα συγκέντρωσης και την αντοχή στο στρες. Αν έχετε θέματα με τον ύπνο σας, πρέπει καταρχήν να ξεκινήσετε με την υγειινή του ύπνου.
• Άσκηση: η σωματική άσκηση έχει άμεση επίδραση στη διάθεση. Η φυσική δραστηριότητα όπως η κηπουρική ή ο περίπατος στη φύση μειώνουν το στρες, βελτιώνουν τον ύπνο και μειώνουν τα συμπτώματα της κατάθλιψης.