Το θεωρητικό μοντέλο του Ελβετικού τυριού
Το μοντέλο του ελβετικού τυριού αναπτύχθηκε από τον James Reason και είναι ένα θεωρητικό μοντέλο που χρησιμοποιείται για την κατανόηση των αιτιών ατυχημάτων, θανάτων και της διαχείρισης κινδύνου σε πολύπλοκα συστήματα, συμπεριλαμβανομένης της υγειονομικής περίθαλψης (πχ στα νοσοκομεία).
Από που παίρνει το όνομά του;
Το μοντέλο εικονοποιεί τις άμυνες ενός οργανισμού έναντι των πιθανών αστοχιών ή λαθών ως φέτες ελβετικού τυριού, καθεμία από τις οποίες αντιπροσωπεύει ένα επίπεδο προστασίας ή ελέγχου. Αυτές οι φέτες είναι ατελείς, περιέχουν τρύπες που συμβολίζουν αδυναμίες ή κενά στο σύστημα.
Το μοντέλο εξηγεί ότι για να συμβεί ένα ατύχημα ή ένας θάνατος, δεν αρκεί μόνο ένα λάθος. Αυτά συμβαίνουν όταν οι τρύπες σε πολλαπλές φέτες ευθυγραμμίζονται, δημιουργώντας τις συνθήκες για ένα σοβαρό ατύχημα, επιτρέποντας στα διαδοχικά ή συνδεδεμένα λάθη να παρακάμψουν όλες τις άμυνες και να οδηγήσουν σε μια σοβαρή βλάβη.
Στην υγειονομική περίθαλψη, το ελβετικό μοντέλο τυριού τονίζει ότι οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ή θάνατοι σπάνια προκαλούνται από έναν και μόνο παράγοντα. Αντίθετα, προκύπτουν από το συνεργικό (συσσωρευτικό) αποτέλεσμα πολλαπλών λαθών σε διαφορετικά επίπεδα του συστήματος.
Αυτά τα επίπεδα μπορεί να περιλαμβάνουν οργανωτικές πολιτικές, εποπτεία, ατομικές συμπεριφορές και λειτουργικές πρακτικές. Οι τρύπες στο τυρί αντιπροσωπεύουν ενεργές αποτυχίες (π.χ. μη ασφαλείς ενέργειες από άτομα) και λανθάνουσες καταστάσεις (π.χ. συστημικά ελαττώματα όπως ανεπαρκής εκπαίδευση ή κακή επικοινωνία). Όταν αυτά τα τρωτά σημεία ευθυγραμμίζονται σε όλα τα επίπεδα, οδηγούν σε σφάλματα όπως ιατρικές ατυχίες ή βλάβη του ασθενούς.
Το μοντέλο έχει εφαρμοστεί ευρέως στη διαχείριση της ασφάλειας στα νοσοκομεία και στην υγειονομική περίθαλψη γενικότερα, για την ανάλυση των βαθύτερων αιτιών των θανάτων και τον σχεδιασμό προληπτικών μέτρων. Για παράδειγμα, χρησιμοποιείται για τον εντοπισμό κενών στη διαχείριση της νοσηλείας, στα πρωτόκολλα ασφάλειας φαρμάκων και στις χειρουργικές επεμβάσεις. Αυτή η προσέγγιση έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στη βελτίωση των αποτελεσμάτων των ασθενών και στην ελαχιστοποίηση των κινδύνων σε τομείς όπως η χορήγηση φαρμάκων και η ασφάλεια της ΜΕΘ.
Παρά τη χρησιμότητά του, το ελβετικό μοντέλο τυριού έχει αντιμετωπίσει και κριτική. Ωστόσο, όταν συνδυάζεται με τη βαθιά κατανόηση των ενεργών και λανθάνοντων αστοχιών, παραμένει ένα ισχυρό εργαλείο για την πρόληψη ατυχημάτων και τη βελτίωση της ασφάλειας σε όλους τους κλάδους.